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秒速飞船开奖记录盛世℃7018♀com甲胺影响诊断效

更新:19-03-15 06:32     点击:
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产品介绍

  结直肠癌是常见肿瘤,结直肠癌术后生存时间主要取决于复发,特别是术后远处转移。肝脏是结直肠癌最常发生远处转移的器官。虽然外科手术切除是治疗结直肠癌肝转移(colorectalliver,CRLM)最有效的方法,但是符合根治性切除条件的患者只占15%。近年来以射频消融(radio,RFA)为代表的热消融治疗已成为公认的对于不可切除的CRLM重要治疗方法之一,然而CRLM患者热消融术后消融区域边缘局部复发率却很高。原因除了选择热消融治疗的患者本身病情较重外,主要是由于热消融治疗存在不完全消融的风险

  这些局部复发的患者中没有广泛的肝内或肝外转移,通过及时的二次消融仍有可能实现完全的肿瘤消融并且治愈。因此,及时准确的对消融区域进行疗效评价可以提高热消融术的有效性。病理活检是判断局部复发的金标准,但临床并不常用:①穿刺活检为创性检查,并且存在感染、出血等并发症的风险;②穿刺活检时,所获组织量过少会造成难以诊断;③而活检部位选择不当则可造成假阴性结果。而传统影像学评估方法(US、CT、MRI)对CRLM热消融术后疗效评价能力有限:①主要依靠形态学变化,缺乏反映病灶病理学变化的能力,但与预后息息相关的是经过治疗后的病灶是否残存具有活性的肿瘤组织;②如果没有连续的检查证明病灶形态的增大,传统影像学检查很难区分热消融灶周围正常组织的反应性病变与存活的肿瘤

  近年来随着影像技术的发展,影像学在CRLM热消融术疗效评价能力进一步提高,本文对CRLM热消融术后影像学评价方法的研究进展作一综述

  18F-FDGPET是通过组织对于18F-FDG摄取显像,被热消融后完全坏死的肿瘤细胞失去了摄取葡萄糖的能力,在PET上表现为相应的无FDG摄取区;残存的具有活性的肿瘤细胞,仍保持一定的高葡萄糖摄取能力,在PET图像上变现为局灶性FDG摄取增高。ChenW等人回顾了28个肝脏肿瘤患者RFA术后的33个病灶,得到的结果是PET-CT的敏感性和准确性(94.1%;87.9%)高于MRI(66.7%;75.0%)和多期增强CT(66.7%;64.3%)。PET-CT具有同时显示代谢信息及解剖信息的特点及高准确性和敏感性的优势,已经成为目前公认的CRLM患者热消融术后影像学评价的最佳方法

  由于热消融术后邻近消融边缘的肝组织产生的正常炎症反应也会造成FDG摄取增高,对PET-CT发现其中存活肿瘤造成干扰,因此术后何时进行PET-CT检查至关重要。通过动物实验RFA术后病理发现,RFA术后24~48小时射频灶附近有三个不同的区域,中心为坏死区,是由解离的肝细胞和坏死组织构成,这个区域在PET上变现为有清楚边界的无FDG区。射频灶外围为外周区,表现为轻度的炎症,主要是肝细胞的肿胀和肝血窦的充血。外周区与中心坏死区之间为过渡区,表现为肝血窦淤血,在PET-CT图像上过渡区和外周区没有明显的分界,都表现为正常的代谢水平或者环状FDG摄取轻度升高;RFA术后3~10天,中心坏死区的肝细胞表现为坏死,与此同时过渡区和外周区可以看到单核细胞的浸润,肝血窦淤血的同时还可以出现肝细胞的再生和肉芽组织的形成

  在这一时期,中心坏死区以外由于炎症反应和肝细胞的再生,PET-CT上可以表现为局灶性的FDG摄取升高;RFA术后10天到6个月,再生组织逐渐过渡为瘢痕组织,在PET-CT上表现为不同程度的FDG局灶摄取升高;RFA术后6个月之后,瘢痕组织环绕着坏死区域,并且被正常肝组织包绕,坏死组织区域的代谢水平与正常肝细胞代谢水平相似,坏死区中心由于完全的肿瘤消融在PET-CT上表现为FDG无摄取区,与此同时过渡区和外周区由于炎症的发展表现为不同程度的代谢增高

  PurandareNC等人经过研究提出:在48小时之内如果热消融坏死区周围出现局灶性的FDG摄取增高区,则提示有存活的肉眼可见的肿瘤。LiuZY等人研究发现CRLM患者RFA术后24小时内的PET-CT可以有效的检测是否存在肿瘤残留

  综合上述研究结果可以得出:随着RFA术后时间延长,炎症逐渐进展,RFA术后早期的PET-CT检查受炎症影响最小。值得注意的是,RFA早期18F-FDGPET或PET-CT判断肿瘤残存也有一定的假阴性,表现为RFA术后肿瘤残存区域FDG轻中度摄取,这主要是热消融治疗后早期残存肿瘤细胞代谢活性降低(细胞功能下降而非细胞坏死)、残存肿瘤区域较小或肿瘤细胞沿间质浸润生长的缘故,与炎性反应性细胞改变难以区别。但随着消融术后时间延长,假阴性率减低

  BaoA等人提出以15O标记的水作为示踪剂,在热消融手术中实时引导肿瘤消融和对肿瘤消融效果进行评价的方法。由于15O-H2O的半衰期为2分钟,PET图每隔20分钟重新采集一次,这使PET可以同时发挥肿瘤标记和实时判断消融是否完整两方面的作用。然而由于半衰期短,这项手术需要现场用回旋加速器制备同位素,严重的限制了其实用性,这项技术还没有用在人的身上

  虽然已有研究表明,相对与临床最常用的增强CT,多期增强MRI在肝脏转移灶检出方面有更高的敏感性,但多期增强MRI扫描与增强CT一样,对于热消融术后早期消融区域周围的渗出、充血、随后产生的炎症、肉芽组织及瘢痕组织表现出的强化与肿瘤组织强化鉴别困难

  DCE-MRI是在快速注射对比剂后采用快速扫描序列在对比剂首次通过被检组织前后进行连续多层面多次成像,获得一系列动态图像,并绘制时间-信号强度曲线(timeintensitycurve,TIC),并在此基础上进行定量、半定量分析,获取对比剂在毛细血管和组织间隙内分布状况的动态信息,反应病变的微循环、灌注和毛细血管通透性。由于肝内良恶性病变在血供方式、血管化水平及毛细血管通透性上存在差别,使DCE-MRI在鉴别肝内病变方面明显优于多期增强MRI

  KuehlH等人研究显示,在CRLM患者RFA术后局部肿瘤进展的检出方面,引入钆剂的DCE-MRI与18F-FDGPET-CT的准确性和敏感性没有统计学差异

  由于CRLM是典型的少血供病灶,反映组织血供状态传统的对比剂如钆类、铁类、锰类等对于病灶检出作用有限。为了更好的诊断肿瘤残存或复发,PulsR等人首先提出使用肝胆特异性对比剂。目前,肝胆特异性对比剂主要有两种

  ①细胞特异性对比剂,如钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)及钆贝酸二葡甲胺(Gd-BOPTA)。与传统经肾脏排泄对比剂不同,上述两种细胞特异性对比剂由于特殊的分子结构可被正常肝细胞摄取,通过胆道及肾脏排泄,不仅可以提供与传统对比剂相似的增强图像,在特有的延迟肝内胆管期,正常肝细胞还可呈现明显高信号。CRLM患者肝功能多数是正常的,对于细胞特异性对比剂摄取正常,而转移灶对于细胞特异性对比剂摄取较少,在延迟肝内胆管期,转移灶的信号强度会明显低于正常肝实质

  ②网状内皮系统对比剂,如超顺磁性氧化铁(superparamagneticironoxide,SPIO)。正常肝组织具有网状内皮系统,其内含有可以吞噬SPIO的Kuffer细胞,吞噬完SPIO的Kuffer细胞造成肝脏磁场局部不均匀,加速T2弛豫,造成信号减低。转移瘤内缺乏Kuffer细胞,无法吞噬SPIO,因此在低信号肝组织内表现为高信号。相比于增强CT,利用肝胆特异性对比剂的增强MRI检测结直肠癌肝转移灶,具有更高的灵敏度和特异度

  AsatoN等荟萃分析结果表明:对于1 cm以下病灶Gd-EOB-DTPA增强MRI敏感性明显高于增强CT,由于小病灶的发现,一定程度上可以影响临床的决策。LowenthalD等研究结果证明Gd-EOB-DTPA增强MRI的特异性延迟期对于肝内病变的检出敏感性高于普通增强的各期相。笔者认为加入肝脏特异性对比剂,MRI在热消融术后疗效评价方面有可能会超越PET-CT。虽然肝胆特异性对比剂价格较贵,但其对病灶的高检出率的优势及准确的定性可相对避免后续更多的放射学检查、活检,甚至手术切除优势,可一定程度上弥补这种缺点

  DWI是基于水分子的自由扩散(布朗运动)显像,依靠表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)值量化活体组织内水分子的扩散运动。肝转移瘤细胞密度高,水分子弥散受限,ADC值低于良性病变及正常肝实质。KuangF等人研究提出:DWI序列与DCE-MRI在检出肝转移灶方面敏感性相同,但对于1 cm以下病灶,DWI更有助于病变的定性。ColagrandeS等人进行了类似的研究,结果显示DWI序列的加入有助于提高诊断特异度、阳性预测值、阴性预测值

  LiuYB等人研究结果表明,RFA术后残存肿瘤、坏死组织、肉芽组织、正常肝实质之间ADC有统计学差异,3.0TMRI的DWI序列在RFA术后区分不同组织方面具有一定价值。ADC值受血流灌注等因素影响,对水分子弥散量化不准确。基于非高斯扩散理论的体素内不相干运动(intravoxelincoherentmotion,IVIM)双指数模型可更准确的衡量水分子扩散和微循环灌注的各自影响,并由此计算出自由水分子扩散参数(D)、灌注参数(D*)及灌注分数(f)。ChiaradiaM等人研究发现,结直肠癌肝转移灶的f值明显小于周围正常肝组织

  ZhangCH等通过动物实验发现基于IVIM所生成的f值能很好地鉴别兔软组织VX2肿瘤中的存活肿瘤组织与凝固性坏死组织。随着上述技术研究的进行,近些年陆续有MRI诊断效能高于增强CT甚至PET/CT的文章发表,有研究人员推荐MRI作为肝转移瘤患者的首选检查。许多研究人员认为DWI、DCE-MRI等磁共振功能序列及肝胆特异性对比剂的引入,将使MRI在CRLM影像学评价中的优势更加明显

  18F-FDGPET-CT具有同时显示功能信息及解剖信息的特点及高准确性和敏感性的优势,已经成为目前公认的CRLM患者热消融术后疗效评价的最佳方法。但18F-FDGPET-CT迄今为止尚未在临床诊疗过程中建立起相应的地位,主要原因是缺乏令人信服的成本-效益比证据。PET-CT也存在着软组织分辨率低、对于小病变检出不敏感、对于非典型病变诊断准确性欠佳及存在电离辐射的缺点。且以18F-FDG为显像剂的PET-CT只能用于术前FDG摄取阳性的肿瘤,化疗会降低病灶对FDG的摄取,影响诊断效果

  对于术后何时行PET-CT检查,两次检查之间应间隔多长时间目前还没有明确的指南。目前研究结果提示:18F-FDGPET-CT检查最理想的时间为RFA术后48小时之内。对于检查的时间间隔,目前许多研究人员推荐在消融术后一年内间隔3~6个月做一次PET-CT。然而,一个回顾性的研究报道提出CRLM患者热消融术后或者切除术后的复查频率对于二次手术的时间或中位生存期没有影响

  MRI技术可以多参数、多序列、多方位成像,具有良好的软组织分辨率。临床上为了取得较好的治疗效果,CRLM患者RFA通常会合并化学治疗,对于化疗后并发肝脂肪变背景下CRLM的检出,特别是对小病灶(≤1 cm)的检出,MRI具有明显优势。肝胆特异性对比剂及MRI功能序列的出现使得MRI在CRLM热消融术后复查方面有望超越PET-CT。但MR扫描存在禁忌证,如体内有心脏起搏器、铁磁性血管夹者等,且价格昂贵,扫描时间长,具有一定的临床局限性

  目前为止尚无公认的CRLM热消融后最佳MRI评价序列。但许多学者认为这个序列很可能包括常规T1、T2序列、后续对比剂研究发现的肝脏特异性对比剂序列及钆剂动态增强T1、DWI等MRI功能序列。目前关于CRLM热消融术后肝胆特异性对比剂序列及MRI功能序列的研究较少,仍需要大量临床研究证明其有效性

  研究表明,通过后处理的方式将PET与1.5T钆剂增强MRI分别获得的图像融合后得到的图像在检测CRLM方面敏感性明显高于PET-CT(93%,76%)。近年来,PET-MR一体机投入临床,实现了PET与MRI数据同步采集、精准融合。一体化的PET-MR是一种新的成像方式,将PET在消融区域代谢显像的能力与MRI在肝内小病灶检出的高敏感性相结合,且无CT辐射。因此PET-MR能提供更高的病灶显示能力和诊断准确性,这意味着PET-MR可以提供额外的信息并帮助临床快速做出更有效的治疗决策。目前国内尚无PET-MR一体机在CRLM术后疗效评价方面的研究,国际上也尚无此类研究结果公布。PET-MR在CRLM患者热消融术后疗效评价方面有广阔的前景

  来源:孔繁磊,郭启勇.结直肠癌肝转移热消融术后影像学评价的研究进展[J].现代肿瘤医学,2018(20):3321-3325



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